DEMANDE D'INSCRIPTION DU FOYER DE CHAILLOT-GALLIERA
contact@foyer-galliera.com

Vous devez renseigner toutes les rubriques de la fiche d'inscription et fournir obligatoirement les pièces énumérées ci-dessous :

  • Une photocopie de la pièce d'identité
  • Un justificatif des ressources
  • Une copie de votre contrat de travail OU
    • de l'attestation de stage OU
    • de la notification des ASSEDIC OU
    • du certificat de scolarité.

Je fournirai les pièces justificatives par :
Internet Envoi postal E-mail Fax
  • Par Internet via
    • L'outil d'upload à disposition dans ce formulaire
  • Par Envoi postal à l'adresse
    • Foyer de Chaillot-Galliéra - 28 Avenue George V - 75008 PARIS
  • Par E-mail à l'adresse
  • Par Fax au numéro
    • 01 47 23 77 16
Date d'entrée souhaitée : Pour une durée de :

Votre état civil :

Nom : Prenom :
Née le : Age :
Ville : Département :
Nationalité :

Pièces administratives en votre possession :

Carte d'identité
Passport n° Date de validité :
Carte de séjour-Pays d'origine Date de validité :

Vos coordonnées :

Adresse actuelle :

Téléphone portable : E-mail :

A cette adresse vous habitez :

Dans un logement autonome
Dans un meublé
Chez un tiers (famille, ami)
En sous location
En squat
Chez vos parents (ou l'un des deux parents)
A l'hôtel
En FJT, résidence sociale
En CHRS, accueil d'urgence
Sans logement

Quelle sera votre situation à votre entrée au Foyer?

CDI - Temps plein
CDD - Temps plein se terminant le
CDI - Temps partiel
CDD - Temps partiel se terminant le
Insertion (RSA)
Demandeuse d'emploi indemnisée
Demandeuse d'emploi non indemnisée
Contrat de professionnalisation
Apprentie
Stagiaire rémunèrée
Stagiaire non rémunèrée
Interimaire
Étudiante boursière
Étudiante non boursière
Scolaire

Quels seront vos revenus mensuels à votre entrée dans le Foyer?

Salaire : RSA :
Indemnité de stage : Bourse :
Soutien familial : ASSEDIC :
Autre : Précisez :
Le total de votre budget mensuel est de :
0

Coordonnées de votre employeur, école, organistme de formation,... :

Adresse :

Code postal : Ville :
Téléphone :

Votre niveau d'étude ou de formation :

Brevet des collèges (niveau ou diplôme)
Niveau secondaire (1ère ou 2nde)
CAP
BEP
Bac Général
Bac professionnel ou technique
BTS ou DUT (niveau ou diplôme)
DEUG (niveau ou diplôme)
Bac +5 et/ou + (niveau ou diplôme)

Domaine d'étude ou de formation :

Pour mieux vous connaître :

Quels sont vos centres d'intérêts (culture, religion, loisirs,...) ?

Quelles sont vos compétences (atouts, qualités, expériences, participation à la vie associative,...) qui pourraient enrichir la vie sociale et la vie en collectivité du Foyer

Selon vous, votre participation aux actions collectives menées par le Foyer se fera :
Toujours Régulièrement Fréquemment Ponctuellement Rarement

Pour quelles raisons souhaitez-vous entrer au Foyer de Chaillot-Gallièra ?

Avez-vous déja résidé en Foyer ?
Non Oui - lequel

Vous avez connu le Foyer par :
Internet
Amis, Famille
Organisme de formation
Mairie
Union Régionale des Foyers de Jeunes Travailleurs
Ancienne résidente - Précisez son Nom :
Services sociaux - Précisez
Autres FJT - Précisez

Vous souhaitez ajouter quelque chose :

En validant ce formulaire, je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis par la présente demande et je m'engage à informer le Foyer de toute modification.

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à fournir les informations au personnel administratif du Foyer CHAILLOT-GALLIERA dans le cadre de votre inscription
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